• 1.届出者様の情報入力
  • 2.入力確認
  • 3.送信完了

申請者の氏名等

氏名必須
フリガナ必須
※全角カタカナで入力してください。（英数字記号スペースは不可）
現住所必須
郵便番号　※ハイフン無しの半角数字7桁
〒
都道府県
市町
町名字名番地
建物名　※任意
電話番号必須
（日中に連絡可能な電話番号）
※ハイフン無し
メールアドレス必須

届出内容の控えメール送信します。間違いのないように注意して入力してください。

生年月日必須
年
月
日

対象期間内に勤務していた介護サービス施設・事業所の名称等

勤務先の名称必須
事業所番号必須
住所必須

申請額等

申請額必須
※いずれかを選択して下さい。
フローチャートの該当番号必須

※該当する番号を選択して下さい。
重複申請の有無必須

勤務先における申請者の業務内容等

※アップロードが可能なファイルはjpg（jpeg含む）、png、PDFのみとなります。

※画像の容量は1ファイル5MBまでとなります。

勤務証明資料
（介護サービス施設・事業所等で作成した勤務証明書等のデータ）
※ １ファイルは必須
1
2

受取口座申出書　（長期間入出金のない口座を記入しないでください。）

※金融機関名・支店名・預金種別・口座番号・口座名義は預金通帳等で必ず確認してください。

※株式会社はカ）、有限会社はユ）など法人種類は略称で構いません。

※口座情報に誤りがあった場合、納付が遅れることがあります。

金融機関名（ゆうちょ銀行を除く）必須
支店名必須
預金種別必須
口座番号必須
口座名義人必須
口座名義人（カタカナ）必須
ゆうちょ銀行
通帳記号必須
通帳番号必須
口座名義人必須
口座名義人（カタカナ）必須

添付書類

※アップロードが可能なファイルはjpg（jpeg含む）、png、PDFのみとなります。

※画像の容量は1ファイル5MBまでとなります。

本人確認資料
（運転免許書・健康保険証・年金手帳等のいずれかのデータ）
必須
振込先金融機関口座確認資料
（通帳（口座番号が記載されている部分）又はキャッシュカードのデータ）
必須

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