• 1.届出者様の情報入力
  • 2.入力確認
  • 3.送信完了

申請者の氏名等

氏名必須
フリガナ必須
※全角カタカナで入力してください。(英数字記号スペースは不可)
現住所必須
郵便番号 ※ハイフン無しの半角数字7桁
都道府県
市町
町名字名番地
建物名 ※任意
電話番号必須
(日中に連絡可能な電話番号)
※ハイフン無し
メールアドレス必須

届出内容の控えメール送信します。間違いのないように注意して入力してください。

生年月日必須

対象期間内に勤務していた障害福祉サービス施設・事業所の名称等

勤務先の名称必須
事業所番号必須
住所必須

申請額等

申請額必須
※いずれかを選択して下さい。
フローチャートの該当番号必須

※該当する番号を選択して下さい。
重複申請の有無必須

勤務先における申請者の業務内容等

※アップロードが可能なファイルはjpg(jpeg含む)、png、PDFのみとなります。

※画像の容量は1ファイル5MBまでとなります。

勤務証明資料
(障害福祉サービス施設等で作成した勤務証明書等のデータ)
※ 1ファイルは必須
1
2

受取口座申出書 (長期間入出金のない口座を記入しないでください。)

※金融機関名・支店名・預金種別・口座番号・口座名義は預金通帳等で必ず確認してください。

※株式会社はカ)、有限会社はユ)など法人種類は略称で構いません。

※口座情報に誤りがあった場合、納付が遅れることがあります。

金融機関名(ゆうちょ銀行を除く)必須
支店名必須
預金種別必須
口座番号必須
口座名義人必須
口座名義人(カタカナ)必須
ゆうちょ銀行
通帳記号必須
通帳番号必須
口座名義人必須
口座名義人(カタカナ)必須

添付書類

※アップロードが可能なファイルはjpg(jpeg含む)、png、PDFのみとなります。

※画像の容量は1ファイル5MBまでとなります。

本人確認資料
(運転免許書・健康保険証・年金手帳等のいずれかのデータ)
必須
振込先金融機関口座確認資料
(通帳(口座番号が記載されている部分)又はキャッシュカードのデータ)
必須

入力内容を確認する